Приложение 1
к положению о Реестре программы
«Здоровое питание – здоровье нации»
Заявление
в Координационно-экспертный Совет программы«Здоровое питание – Здоровье нации» |
|||||||||
| на внесение в Реестр программы «Здоровое питание – здоровье нации» | |||||||||
| Я | |||||||||
| (Фамилия, Имя, Отчество) | |||||||||
| поддерживаю идеи и принципы программы «Здоровое питание – здоровье нации»
и прошу внести меня в Реестр программы «Здоровое питание – здоровье нации» |
|||||||||
1. День, месяц, год рождения ______________________________________________________
|
|||||||||
| 2.Домашний адрес
(фактический) |
Почтовый индекс (обязательно) ____________________________ Республика _______________________________________________ Область/край _____________________________________________ Город/посёлок _____________________________________________ Улица ____________________________________________________ дом ______________________________________________________ квартира _________________________________________________ |
||||||||
| 3. Телефон
(с кодом города) |
Факс ___________________ | ||||||||
| Мобильный | |||||||||
| 4. Серия и номер паспорта ________________________________________________________
5. ID в ПО _______________________________________________________________ 5. Электронная почта для предоставления информационно-методических материалов ________________________________________________________________________________ |
|||||||||
| 6. Материалы и документы можно направлять в КИМЦОП, по адресу: 420032, г. Казань
Ул. Лукницкого 5, оф. 205, тел./факс:(843) 554-71-21. E-mail: info@kimcop.ru Региональному представителю Программы, Черненко Олегу Ивановичу, или по адресу: |
|||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись) | ||||||||